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全市職工醫(yī)保參保人員(含靈活就業(yè)人員)，不論在職職工還是退休人員都可以享受

在我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的醫(yī)療費用(含急診急救)，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的。參保人員發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計劃生育等醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診費用(應(yīng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費支付的除外)納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

√ 年度起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費)為300元(累計計算)

√ 年度支付限額為3000元。

√ 不同等級和類型的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例。一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含未定級)60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。

√ 退休人員以及在民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的享受醫(yī)療救助待遇的困難人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例相應(yīng)提高5%。

√ 在中醫(yī)、精神病和傳染病?？贫c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在相應(yīng)定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例基礎(chǔ)上提高5%。

>>>遼寧中醫(yī)葫蘆島康復(fù)醫(yī)院是葫蘆島市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌三級定點醫(yī)療機構(gòu)，報銷比列為50%

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診持本人的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就醫(yī)后，可即時結(jié)算:

√ 應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)如實記賬，與醫(yī)保中心定期結(jié)算;

√ 應(yīng)由職工醫(yī)保個人賬戶支付的金額，定點醫(yī)療機構(gòu)從個人賬戶中按規(guī)定劃扣;

√ 無個人賬戶或個人賬戶余額不足的，由職工個人支付。

門診統(tǒng)籌報銷金額=(醫(yī)療費總額-乙類自付-自費-起付標(biāo)準(zhǔn))x報銷比例。

例:退休人員張某是享受醫(yī)療救助政策的困難人員，在我市一級定點醫(yī)院門診發(fā)生1050元醫(yī)療費用，其中自費50元，合規(guī)醫(yī)療費用1000元。門診統(tǒng)籌報銷金額計算方法如下:(1050-50-300)x(60%+5%+5%)=490元，中醫(yī)院記賬與醫(yī)保中心結(jié)算:余下的510元由個人承擔(dān)(可以通過醫(yī)保個人賬戶支付)。因為張某已經(jīng)在門診就醫(yī)承擔(dān)了300元門檻費，當(dāng)年再次門診就醫(yī)不需要再支付門檻費用，符合醫(yī)保政策的合規(guī)醫(yī)療費用直接按比例報銷。

√ 應(yīng)從工傷保險基金中支付的;

√ 應(yīng)由第三人負擔(dān)的;

√ 應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的:在境外就醫(yī)的;

√ 體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢;

√ 國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。